Судді Зарічного районного суду м. Суми
_________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________________
(адреса)
тел. _________________________
ЗАЯВА
Прошу Вас дозволити мені побачення як матері (захиснику) з обвинуваченим (засудженим) ________________за ст. _____ КК України на ___________ року.
Дата підпис