Зразок заяви звернення до поліції у разі вчинення домашнього насильства

ЗРАЗОК                                                                                                                                                                 Начальнику                                                                                                                                                                                            Сумського відділу поліції ГУ НП у Сумській області

                                                                                                                                                                              _______________________________________

                                                                                                                                                                              _______________________________________

                                                                                                                                                                                                            (П.І.Б.)

                                                                                                                                                                              _______________________________________

                                                                                                                                                                                                (індекс, адреса, телефон)

ЗАЯВА

Я, __________________________, проживаю за вищевказаною адресою з _________________ та ___________________________________________________.

Мій чоловік (мій/моя дружина, син, донька, батько, мати), _____________________________ , останнім часом, за місцем нашого проживання, систематично, в стані алкогольного/наркотичного сп’яніння (або в тверезому стані) вчиняє домашнє насильство, а саме: діяння психологічного, фізичного, економічного насильства, що виражається у наступному:

- психологічне насильство – словесні образи, нецензурна лайка, приниження, погрози фізичної розправи, залякування, контроль у пересуванні;

- фізичне насильство – ляпаси, стусани, штовхання, шарпання за волосся, нанесення побоїв, кидання в мене різноманітних предметів;

- економічне насильство – позбавлення особистих і спільних документів та можливості користуватися ними (документи на квартиру/будинок, свідоцтво про шлюб, свідоцтво про народження дитини, мій паспорт громадянина/ки України тощо), відбирає/відібрав банківську платіжну картку, кошти, не дає можливостей та коштів на моє лікування (лікування дитини).

На мої неодноразові зауваження, прохання не реагує або починає вчиняти насильницькі діяння. Усі ці діяння відбуваються в присутності малолітньої (до 14 років) / неповнолітньої (з 14 до 18 років) дитини.

Сьогодні, «____»____________ 2019  року, о __:__ прийшов до дому (в нетверезому стані) та безпідставно вчинив/ла в черговий раз домашнє насильство: висловлювався/лася брутальними, нецензурними словами, штовхав/ла мене, принижував/ла, погрожував/ла фізичною розправою. Все це знову відбувалося в присутності дитини.

Я боюся за свою безпеку та безпеку дитини тому що нездатна/ний захистити себе від ______________________________________.

Прошу:

1. Розглянути мою заяву та вжити усіх належних заходів для припинення вчинення щодо мене домашнього насильства.
2. Притягнути ___________________________________ до адміністративної відповідальності, згідно зі ст. 173-2 КУпАП.
3. Відповідно ст.ст. 10, 24, 25 Закону України «Про запобігання та протидію домашньому насильству» та наказу МВС України № 654 від 01.08.2018 року «Про затвердження Порядку винесення уповноваженими підрозділами органів Національної поліції України термінового заборонного припису стосовно кривдника» винести кривднику – _____________________________ терміновий заборонний припис та:

• - зобов’язати залишити місце проживання зі мною, як постраждалою особою;
• - заборонити на вхід та перебування в місці нашого проживання;
• - заборонити в будь-який спосіб контактувати зі мною.

4. Здійснювати контроль за виконанням кривдником спеціальних заходів протидії домашньому насильству протягом строку дії термінового заборонного припису.

«____» _______________ 2019 р.            ______________      /__________________________/